個人輸入代行依頼書
タフガイ 御中　（オーダー専用D-FAX：020-4665-1860）*通常の電話回線です

次の通り個人輸入代行を依頼致します。代金は_________月_________日頃に振り込みます。
振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。
関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。

１．品名・数量：　_________________________________________________________________________円

２．品名・数量：　_________________________________________________________________________円

郵便番号：　______________−____________________

ふりがな
住所：　________________________________________________________________________________
ふりがな
アパート名：　____________________________________________________________________________

ふりがな
名前：　____________________________________________________________________

電話番号：　_________________________________________________________________

ＦＡＸ番号：　_______________________________________________________________

email（あれば）：　____________________________________________________________

注文は：　初めて。　前に 〔 　　　　　　　　　　　　　　　　〕 を注文した。

手配したら連絡：　不要　　欲しい→方法 __________________________________________________________

【代金支払い方法】
《銀行振込》三井住友銀行 中村橋支店 （店番249）　（普）1619670　タフガイ